Definición de preeclampsia
La preeclampsia (de ahora en adelante PE), es un síndrome que afecta a entre el 3% y el 5% de las gestaciones y es causa de graves complicaciones que pueden tener una madre y su feto. La PE es la segunda causa de mortalidad materna después de la sepsis (afección médica grave causada por una respuesta inmunitaria). Por este motivo, debemos tomar en cuenta los biomarcadores de preeclampsia.
Factores de riesgo
La causa de la PE es multifactorial. Se han definido muchos factores de riesgo relacionados con las características maternas, características de la placentación o patológicas maternas de la gestante. Entre los factores de riesgo maternos más importantes encontramos la etnia africana, la obesidad, la edad de la gestante menor a 20 años o superior a 35 y el tabaquismo. Como factor de riesgo inmunogénico se han descrito la primiparidad, la gestación múltiple, una preeclampsia previa y una placentación anormal. Entre los factores de riesgo patológicos maternos destacan la hipertensión crónica, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal y las trombofilias.
Manifestaciones clínicas
La PE es una enfermedad específica de la gestación con afectación multisistémica. Las manifestaciones clínicas son consecuencia de una disfunción endotelial con un amplio espectro de manifestaciones como dolor epigástrico, náuseas y vómitos, aumento de peso, edema facial, presencia de líquido pleural o ascítico, fallo renal, fallo hepático, síndrome HELLP (hemólisis, aumento de la concentración de enzimas hepáticas en el plasma y trombocitopenia).
La presentación y evolución de la PE es variable y comprende desde un PE grave de inicio precoz y rápida progresión que requiere la finalización precoz de la gestación hasta un síndrome de inicio tardío con una parte a término. Además, la PE puede estar asociada a la restricción de crecimiento intrauterino (RCIU), que incrementa aún más la morbilidad y la mortalidad neonatal. Las características anteriores sugieren que los estándares clásicos para el diagnóstico no son suficientes para abastecer toda la complejidad del síndrome. Para el manejo adecuado de las mujeres con un riesgo alto de PE se requiere una detección precoz y una derivación a centros perinatales especializados para reducir la morbilidad materna, fetal y neonatal.
Fisiopatología de la preeclampsia
Aunque la PE es una enfermedad sistémica, su origen parece estar en la placenta. Se han descrito dos fases muy concretas en la fisiopatología de la PE.
- Una primera fase, en la primera mitad del embarazo, consiste en una deficiente placentación a causa de un efecto en la invasión de las arterias espirales maternas por parte del tejido trofoblástico fetal, la cual es poco profunda y condiciona un estado de hipoxia placentaria. Esta isquemia placentaria provoca la liberación de la circulación materna de toda una serie de factores placentarios que serán responsables de la disfunción endotelial materna.
- En una segunda fase, en la segunda mitad del embarazo, aparece la respuesta sistémica materna a esta disfunción de las células endoteliales en los vasos sanguíneos maternos y es responsable de la vasoconstricción, el aumento de la permeabilidad capilar y la agregación plaquetaria.
Biomarcadores de la preeclampsia
Por lo que hace a los marcadores bioquímicos, se han descrito diferentes de ellos relacionados con la PE que pueden clasificarse a partir de si son marcadores de disfunción placentaria, marcadores del remodelado anormal de las arterias uterinas, medidores placentarios liberados o marcadores de disfunción endotelial materna sistémica.
Dentro de los marcadores de disfunción placentaria, los dos marcadores más estudiados son la proteína A plasmática asociada al embarazo (PAPP-A), proteína placentaria de la familia de las metaloproteinasas, que favorecen la implantación y la invasión del trofoblasto, y la proteína placentaria 13 (PP13), proteína placentaria de la familia de la galectina, que influye en los cambios de dilatación vascular durante la remodelación de las arterias uterinas.
Dentro del grupo de marcadores placentarios liberados están los factores de crecimiento que participan de la angiogénesis uterina, como son el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), el factor de crecimiento transformando beta (TGF-β) y el factor de crecimiento placentario (PIGF) que en interaccionar con sus receptores permiten a nivel de la célula endotelial la vasodilatación, la formación de capilares y por tanto la angiogénesis. De estos marcadores, el factor de crecimiento más estudiado como biomarcador de PE es el PIGF. Durante el embarazo, los valores de la concentración en el plasma de PIGF aumentan hasta la mitad del tercer trimestre para después disminuir hasta llegar al parto y en cambio los valores de sFlt-1 (TIROSINCINASA-1 SOLUBLE TIPO FMS) aumentan hasta el final del embarazo para evitar la formación de vasos sanguíneos antes del parto.
Papel de los factores angiogénicos en la fisiopatología de la PE
La PE se caracteriza por un desequilibrio entre los factores angiogénicos y antiangiogénicos. El estudio de estos factores es útil en el diagnóstico y monitoreo de los pacientes con una sospecha clínica de que padezca la enfermedad, es decir, en aquellas gestantes con síntomas o signos clínicos de PE, y tienen un importante valor pronóstico para discriminar las pacientes con riesgo de desarrollar complicaciones maternas o fetales.
En la PE los valores de la concentración en el plasma de PIGF son más bajos durante todo el embarazo y en cambio los valores de sFlt-1 són más altos y aumentan antes. Se han descrito, tanto en mujeres con PE como con mujeres antes del desarrollo del PE, valores disminuidos de PIGF, valores elevados de sFlt-1 y un aumento de la ratio sFlt-1 / PIGF. Diferentes estudios indican que la ratio sFlt1 / PIGF es el marcador más útil para el diagnóstico de PE y el mejor predictor para determinar aquellas las pacientes con un mayor riesgo de resultados maternos o fetales adversos derivados a la insuficiencia placentaria, que incluyen no solo la PE, sino también el RCIU o la muerte fetal .
Evidencia actual de la utilidad de la rátio sFlt1 / PlGF en la práctica clínica
Hasta ahora, los estudios observacionales han demostrado que:
– En pacientes con sospecha clínica de la enfermedad, un valor discriminado (punto de corte) de la ratio sFlt1 /PIGF de 38 (independientemente de la edad gestacional) distingue aquellas pacientes con un mayor riesgo de desarrollar PE o complicaciones perinatales en la siguiente semana con un valor predictor negativo del 99,3%. Por contra, una ratio superior a 38 tenía un valor predictivo positivo de desarrollar PE en las 4 semanas siguientes del 36,7% o bien de cualquier resultado adverso materno o fetal del 66%.
-Valores de la ratio Flt-1 /PIGF > 85 entre las 20 y las 33+6 semanas de gestación o bien > 110 por encima de las 34 semanas son altamente diagnósticas de PE y de resultados adversos; el 85% de las pacientes con ratios elevadas, requirieron una finalización del embarazo en menos de 15 días.
– Las pacientes con PE y ratio de sFlt-1 / PIGF >655 se encuentran en riesgo elevado de finalización inminente de la gestación a causa de complicaciones maternas o fetales.
Estudios teóricos de coste efectividad sugieren que el uso de la ratio sFlt-1 / PIGF como criterio de PE es un coste beneficioso. Además, su determinación puede cambiar la decisión de realizar la medición de otras magnitudes, ecografías, administración de corticoides o de medición antihipertensiva e inducciones al parto para permitir dirigir recursos a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones.
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